Segurança de Voo
Cap BM QOC/16 Thalles Filipe
- 2019PPH
- 2022COA — CAVPM (PMESP)
- 2023CCOA e CTO
“Pilotos entre 100 e 500 horas vivem a fase estatisticamente mais perigosa da carreira. Segurança, pra mim, não é teoria — é sobrevivência.”
Qual é a sua relação com a aviação?
O ambiente mais hostil da aviação civil
“A missão de salvar uma vida nunca pode custar quatro.”
Segurança é investimento, não custo
- ▸No serviço público, segurança = manutenção da capacidade operacional: aeronave no chão não salva ninguém
- ▸Um acidente custa vidas, a aeronave e a credibilidade do serviço
- ▸Segurança de Voo = Segurança Operacional — termo consagrado pelo SMS (OACI, 2006)
Ícaro: o primeiro acidente aeronáutico
- ▸Dédalo fez a primeira recomendação de segurança da história: não voe baixo demais, nem alto demais
- ▸Ícaro conhecia a regra — e descumpriu
- ▸O sol derreteu a cera das asas: o primeiro “acidente aeronáutico”
Acidentes acontecem por descumprimento de regra — não por falta dela.
O primeiro acidente aéreo do Brasil
- ▸Ten. Juventino Fernandes da Fonseca, em balão cativo do Exército
- ▸A investigação da época apontou “causa única”: falha da válvula
- ▸Era o modelo mental do tempo: achar a causa — e, de preferência, o culpado
Da culpa à prevenção
Inquérito procura culpado. Investigação procura o que fazer para não repetir.
Acidente não tem causa única
- ▸Todo acidente resulta de fatores contribuintes — e todos têm o mesmo peso
- ▸Cada barreira de defesa tem furos: falhas latentes e ativas
- ▸O acidente acontece quando os furos se alinham
- ▸Fechar qualquer furo interrompe a sequência
Princípios 1 a 4
Princípios 5 a 8
Punir o erro honesto mata a informação
- ▸Não é impunidade: dolo, crime e indisciplina seguem pelos meios próprios
- ▸Lei 12.970/2014 protege as informações de investigação — validada pelo STF em 2024
“Se errar custa o emprego, ninguém conta o erro. Se ninguém conta, o próximo repete — com plateia.”
Estrutura do SIPAER
Toda organização que opera aeronaves é um Elo do sistema. A SOAER é um Elo — e cada um de vocês também. Sem subordinação hierárquica (CBA, art. 25): a segurança fala direto.
US Airways 1549 — o “Milagre do Hudson”
Hudson: reconstituição NTSB com áudio real
O que o Hudson nos ensina
- ▸Fauna derruba aeronave grande — imagine um helicóptero leve
- ▸CRM em ação: Sully voa, Skiles roda o checklist — divisão clara de tarefas
- ▸A cabine participou: comissárias organizaram a evacuação — na nossa aeronave, esse papel é dos tripulantes
- ▸Decisão conservadora (o rio, não a pista distante) salvou todos
15 de setembro
de 2024
16 de setembro de 2024
16 de setembro de 2024
16 de setembro de 2024
A investigação SIPAER busca o quê?
Fatores contribuintes — para prevenir.
Não busca “a causa”, nem culpado. Todos os fatores têm o mesmo peso.
O que o Decreto 57.055/1965 mudou?
A prevenção virou o objetivo da investigação.
Fim da lógica de inquérito: o foco deixa de ser achar culpado.
“Não há segredos nem bandeiras” significa…?
Informação de segurança circula livremente — até entre concorrentes.
Segurança de voo não é vantagem competitiva nem segredo de estado.
A filosofia SIPAER prega impunidade?
Não. Dolo, crime e indisciplina seguem pelos meios próprios.
O que se protege é o erro honesto — a matéria-prima da prevenção.
Quem é Elo-SIPAER?
Toda organização que opera aeronaves — inclusive a SOAER.
E, na prática, cada tripulante é parte do Elo.
“Salvar vidas é, em última análise, o que se busca.”
O que mais derruba helicóptero?
Não é a máquina. São fatores humanos e operacionais — decisões tomadas sob pressão.
Perigo não é o mesmo que risco
Condição com potencial de causar dano.
Ex.: fios de alta tensão junto à rodovia.
Probabilidade × severidade do dano acontecer.
Muda conforme luz, altura, preparo da equipe.
Pouso noturno em rodovia perto de fios: o perigo é o mesmo de dia — o risco, não.
Helicóptero colide com fio de alta tensão
O fio estava mapeado? Havia reconhecimento da área? Pressão para pousar ali?
Fios quase não aparecem em voo — quem vê primeiro costuma ser quem está olhando para fora.
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Baloeiro — o RJ lidera o ranking nacional
- ▸~100 mil balões/ano no Brasil · 4.053 eventos em aeródromos (2010–2019)
- ▸Não aparece no radar nem no TCAS
- ▸2011: banner de balão obstruiu 3 pitots + TAT de um A319
- ▸Crime — art. 261 CP: 2 a 5 anos · pico maio–julho (estamos na temporada) · notificar no Portal Único
Raio laser — cegueira na pior hora
- ▸Efeitos em escala (FAA): distração → ofuscamento → cegueira momentânea → dano permanente
- ▸Atinge na aproximação e pouso — a fase mais crítica
- ▸Também é crime: art. 261 CP · referência técnica: Doc 9815 OACI
Laser contra helicópteros — dois casos reais
Laser: agir em três fases
- NOTAM e estatísticas CENIPA
- Rota alternativa para áreas críticas
- Piloto automático engajado
- “Um dentro, um fora”
- Luzes da cabine acesas
- Não olhar a fonte · proteger os olhos
- Considerar arremeter · transferir comandos
- NÃO esfregar os olhos
- Notificar ATC + Portal Único
Tripulantes: se o piloto for atingido, vocês são os olhos dele.
FOD — objeto estranho, dano real
FOD (OACI/ANAC): qualquer objeto estranho capaz de causar dano à aeronave. No aeromédico, ele nasce do nosso próprio trabalho:
- ▸Lençol solto no rotor · touca cirúrgica · embalagem de medicação
- ▸Maca mal travada · cascalho da área de pouso
- ▸Varredura visual antes da partida é responsabilidade de todos
Lona atinge o rotor de um helicóptero
Material leve + fluxo do rotor = FOD em segundos.
Na nossa operação, a “lona” pode ser um lençol, uma manta térmica ou a embalagem de um curativo.
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Fauna — o risco mora na nossa altura
- ▸Prejuízo mundial: US$ 3 bi/ano
- ▸Teoria dos 3A: água, alimento, abrigo atraem fauna
- ▸Lixão perto do hospital = urubu na aproximação
- ▸Colisão ou quase-colisão: reportar no Portal Único
Aves × helicópteros — três situações reais
TWA 514 — a informação que ficou na gaveta
- ▸6 semanas antes, uma tripulação da United quase colidiu no mesmo ponto
- ▸O alerta ficou dentro da empresa — nunca chegou a quem precisava
- ▸Da tragédia nasceu o ASRS (1976), o sistema de reportes voluntários dos EUA
“Informação de segurança presa na gaveta mata.”
RELPREV — o reporte voluntário
Exemplos aeromédicos do que reportar:
- ▸Fadiga da tripulação
- ▸Sinalização deficiente na área de pouso
- ▸Equipamento solto na cabine
- ▸Quase-colisão com balão, drone ou ave
- ▸Pressão para decolar
- ▸Problema já resolvido? Reporta mesmo assim — alimenta a estatística
Outros canais: RCSV e mandatórios
Direto ao CENIPA — quando o sistema local falha ou há temor de retaliação
Acidente ou incidente grave: notificação obrigatória no Portal Único (Portaria 5.754/2021)
Viu perigo → RELPREV · Houve ocorrência → mandatório · Sistema local falhou → RCSV
Quem reporta está protegido por lei
- ▸Lei 12.970/2014: dados de reporte não viram prova
- ▸Uso punitivo é vedado
- ▸Confirmada pelo STF em 2024
“Ausência de reportes não indica segurança — indica medo. Organização madura tem muitos reportes.”
VSV — Vistoria de Segurança de Voo
Proativa, não punitiva, não busca culpados: procura perigos antes que virem ocorrência.
Mínimo 1× por ano em cada setor, prevista no PPAA
Nova organização · novo equipamento · após acidente ou incidente
Tripulantes de segurança
- ▸Mais olhos fora: fios, balões, aves, drones, pessoas caminhando para o rotor
- ▸Fraseologia direta: “obstáculo à direita!” — sem rodeios
- ▸Cabine estéril nas fases críticas: decolagem, aproximação e pouso
- ▸Qualquer um pode pausar uma operação insegura
“No Hudson, as comissárias foram decisivas. Na nossa aeronave, esse papel é de vocês.”
Casos nacionais — o padrão se repete
Recomendação: MGO obrigatório
Estruturar a unidade aérea + treinamento
Observância dos limites operacionais
O padrão: estrutura, treinamento e pressão da missão — não a máquina.
Iluminado por laser: o que NÃO fazer?
Esfregar os olhos.
Pode agravar a lesão na retina. Proteger, transferir comandos, notificar.
O que é FOD na operação aeromédica: lençol, embalagem ou cascalho?
Todos.
Qualquer objeto estranho capaz de causar dano é FOD — a varredura é de todos.
93% das colisões com aves ocorrem em que faixa de altura?
Abaixo de 3.500 ft.
Exatamente a nossa altura de trabalho — o tempo inteiro.
O perigo já foi corrigido. Ainda assim, eu reporto?
Sim — o RELPREV alimenta a estatística.
O que não é registrado não existe para o sistema de prevenção.
Lembrei de algo do paciente na aproximação final. Falo agora?
Cabine estéril: segura 60 segundos.
Exceção única: informação de risco imediato ao voo — essa fala na hora.
Três compromissos
Todo acidente pode ser evitado.
“A missão de salvar uma vida nunca pode custar quatro.”
BONS VOOS — E SEGUROS.